Diagnose von Sportverletzungen

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Man kann nicht die Symptome von Patienten zu behandeln, ohne vorher eine Atiologie des vorliegenden pathologischen Befunds zu erstellen, d. h. die Ursachen zu bestimmen. Mit anderen Worten: Man muss in der Anamnese des Patienten graben und alle zu dem Problem beitragenden Faktoren miteinbeziehen. Es ist vor allem für den Patienten überraschend, was eine gute Befragung enthüllen kann und wie der Physiotherapeut zu einer anderen Diagnose kommt.

Ohne eine korrekte Diagnose kann keine erfolgreiche Behandlung erfolgen.

Es kann vorkommen, dass ein unerfahrener Arzt eine  Differentialdiagnose versäumt und die darauf folgende Behandlung und Rehabilitation ineffektiv, zeitraubend und teuer für den Patienten sind.

Die folgenden Fallstudien sind Beispiele für einige komplizierte Fälle, in denen ein Arzt eine falsche Diagnose stellen könnte, läge keine detaillierte Anamnese des Patienten plus eine gründliche Beurteilung der zugrunde liegenden Faktoren vor.
Rose Macdonald
 

Fallstudie 1: Das Knie eines Fußballspielers

Ein 29-jähriger Fußballspieler wurde nach der Wiederherstellung seines rechten vorderen Kreuzbands (ACL) vor 6 Monaten an eine Sportklinik überwiesen. Der Patient war von seinem Krankenhausphysiotherapeuten entlassen worden mit der Information, dass er wieder Sport treiben könne. Doch selbst bei leichtem Joggen fühlte der Patient sich unsicher bezüglich seines Knies und hatte das Gefühl, dass es unter ihm „nachgeben“ könnte.

Das vordere Kreuzband ist ein entscheidender Stabilisator des Kniegelenks und kontrolliert exzessive Drehungen, die mit dem Vorwärtsgleiten der Tibia (Schienbein) auf dem Femur (Oberschenkel) gekoppelt sind. Bei einem Riss dieses Bandes kommt es zu einem vergrößerten „Spielraum“ zwischen den Oberflächen dieser Gelenke und der Patient kann das Gefühl haben, dass das Knie unter ihm nachgibt, wenn er sich plötzlich umdreht oder beschleunigt bzw. langsamer wird.
 

Das rechte ACL des Patienten wurde mit einem Teil der Patellasehne erfolgreich wiederhergestellt, d. h. das Knie war wieder stabil. Anschließend bekam der Patient 6 Monate lang Krankenhausphysiotherapie.  

Bei seiner Wiedervorstellung in der Klinik hatte er ungefähr    75 % der Stärke des Knies wiedererlangt. Dies wurde getestet, indem die Kraft des Quadrizeps und der ischiokruralen Muskulatur des dominanten rechten Beins ausgewertet und mit der des linken Beins verglichen wurde. Die Muskeln wurden als stark angesehen, als sie in einer nicht funktionalen sitzenden Position getestet wurden. Doch aufgrund der weiterbestehenden Probleme des Nachgebens des Knies nahm man an, dass der Patient während der dynamischen/funktionalen Aktivitäten die Muskeln nur unzureichend forderte.

Das Schlüsselziel der Behandlung dieses Patienten war deshalb, die Muskeln funktionell zu rehabilitieren, um das Knie besser zu kontrollieren.  Dies geschah mit einer Reihe von progressiven sportspezifischen Aufgaben, die es erforderlich machten, dass die Muskeln unwillkürlich oder reflexartig zusammenarbeiteten (kokontrahierten). Der Patient wurde angewiesen, die Aktivierung seiner Muskeln mithilfe eines Biofeedbackgeräts zu überprüfen, das an den relevanten Muskeln angebracht war. Wenn der Muskel arbeitet, wird der Aktivitätsgrad durch ein akustisches Piepen aufgezeichnet. Der Patient wird so kontinuierlich darüber informiert, wie er den Muskel zur Kontrolle des Knies einsetzt. 

Der Patient arbeitete über einen Zeitraum von 8 Wochen mit diesem Biofeedbackgerät, um die Kokontraktion der Oberschenkelmuskeln wiederzuerlernen, anfangs in einer Kniebeugeposition. Dann steigerte er auf Sprinten, Hüpfen, Joggen und Laufen. Wenn der Patient die funktionale Kontrolle der Muskeln bei jeder dieser Aufgaben erreicht hatte, fuhr er mit einem höheren Schwierigkeitslevel fort. In diesem Stadium begann er mit sportspezifischeren Aktivitäten wie z. B. beschleunigen, langsamer werden, Achten laufen und Drehbewegungen des Knies machen. Dem folgten Sprinteinheiten mit Beschleunigung und Abbremsen und eine  Rotationskomponente gegen den Widerstand eines am Rumpf angebrachten Bandes. All diese Aktivitäten waren erforderlich, bevor der Patient wieder in dem sicheren Wissen Fußball spielen konnte, dass das Knie nicht während eines Spiels nachgab.

8 Monate nach der Operation konnte der Patient wieder am Fußballtraining teilnehmen. Als das subjektive Gefühl von Instabilität und Schwäche verschwunden war, durfte er zum Fußballspiel unter Wettkampfbedingungen zurückkehren. Während dieser Zeit suchte er weiter die Klinik für Sportverletzungen auf, um ein hochkarätiges, sportspezifische Aktivitäten simulierendes Training zu absolvieren. Der Patient wurde entlassen, als er seinen früheren Fitnessstand wieder erreicht hatte.
Carolyn Davies

Fallstudie 2: Der Knöchel einer jüngeren Läuferin

Ein 13-jähriges Mädchen kam in unsere Klinik für Sportverletzungen und klagte über Schmerzen im medialen und lateralen Bereich des rechten Knöchels, Kribbeln im großen Zeh und Schwierigkeiten beim Walken und Laufen mit vollem Fußeinsatz.

Sie erzählte von einem Umknicken des rechten Fußes bei einem Fehlstart eines 1.500-m-Laufs. Ihr Trainer hatte sie überredet, das Rennen trotzdem zu laufen und den Schmerz zu ignorieren, doch nach 1.000 m war sie ohnmächtig geworden. Die Sportlerin musste darüber hinaus nach dem Rennen mit zunehmenden Schmerzen noch über 3 km zu Fuß nach Hause laufen.

Am nächsten Tag suchte sie das örtliche Krankenhaus auf, wo man ihr einen Druckverband anlegte, damit die Schwellung zurückging. Sie schonte sich 1 Woche und trieb dann wieder Sport, wobei sie noch immer über Schwäche und Schmerzen klagte. Der Schmerz war mit Unterbrechungen nach und nach schlimmer geworden. Darüber hinaus klagte sie über unregelmäßig auftretende Rückenschmerzen.

Die Sportlerin hatte bei der Vorstellung in der Klinik ein beim Stehen und Gehen nach innen gedrehtes, schmerzendes Bein und einen nach innen gedrehten, schmerzenden Fuß. Die Schmerzen nahmen zu, wenn sie versuchte, das Bein neu auszurichten. Sie klagte über Schmerzen bei dem Muskelwiderstandstest und bei den funktionellen Tests zum Bewegungsausmaß, vor allem wenn sie den Fuß nach außen drehte. Die Schmerzen traten hauptsächlich auf der Innenseite von Fuß und Knöchel auf. Wurde der Hüftnerv durch ein Heben des gestreckten Beins und den Falltest gereizt, löste dies erneut Schmerzen aus.

Die Patientin wurde mit Nervenmobilisationstechniken, der Mobilisation des Knöchelgelenks und einer Friktionsmassage der schmerzenden Sehnen getestet. Die Sportlerin berichtete von einem sofortigen Rückgang der Schmerzen, zeigte eine leichte Verbesserung des Bewegungsausmaßes des Knöchels und ging mit voller Fußbelastung.

Am nächsten Tag rief die Mutter an und berichtete von einem totalen Rückgang der Schmerzen, der Fähigkeit, den Knöchel frei zu bewegen und ohne Schmerzen zu laufen. Unglücklicherweise fiel das Mädchen am folgenden Tag einige Stufen hinunter, woraufhin alle Symptome zurückkehrten, nur dass der Schmerz jetzt am Außenknöchel auftrat.

Die Sportlerin kehrte mit einem dem 1. ähnlichen Krankheitsbild in das Center für Sportverletzungen zurück, nur dass die Schmerzen jetzt vor allem an der Außenseite auftraten. Diesmal wurde auch der Rücken untersucht und eine leichte Steife festgestellt. Durch Abtasten des spezifischen Wirbels (L 3) bei gebeugtem unteren Rücken konnten die Knöchelschmerzen hervorgerufen werden.

Die Sportlerin wurde wie beim 1. Mal behandelt, jedoch mit einer zusätzlichen Mobilisation des Wirbelgelenks. Das volle Bewegungsausmaß des Knöchels wurde wiedererlangt und die Schmerzen konnten ganz gelindert werden, sodass die Patientin mit normalem Schritt komplett schmerzfrei laufen konnte. Die Sportlerin hat zu Hause ein Trainingsprogramm absolviert und die Schmerzen sind nicht wieder aufgetreten.  

Diese Fallstudie hebt die enge Verbindung zwischen einer Gelenk-/Sehnen-Verletzung, einer Nervirritation und dem Rücken hervor. Die gründliche und genaue Beurteilung der Verletzung eines Sportlers ist deshalb entscheidend.
Ulrik MacCarthy Persson

Fallstudie 3: Wadenschmerzen bei einem Laufveteran

Ein 49-jähriger Läufer, der dem Center für Sportverletzungen vorgestellt wurde, klagte über Schmerzen in der linken Wade nach einem Lauf von 800 m an einem kalten Abend vor 5 Wochen. Die Wade schmerzte am nächsten Tag weiter, doch beeinträchtigten die Schmerzen nicht die täglichen Aktivitäten des Mannes. Er änderte sein Trainingsprogramm, indem er 2 Tage zwischen dem Laufen pausierte, doch das Problem verschlimmerte sich, bis er überhaupt nicht mehr trainieren konnte. Weitere Nachfragen ergaben, dass die Schmerzen in der linken Wade seit 2 Jahren auftraten. In der Regel wärmte der Patient sich nicht angemessen auf und wärmte auch nicht angemessen ab. Seine medizinische Vorgeschichte war ansonsten unauffällig.

Die Untersuchung ergab eine Überstreckung des linken Knies, eine Pronation des linken Fußes und ein Hallux valgus (Schiefstand der großen Zehe). Er spürte Wadenschmerzen beim Dehnen, vor allem beim in die Hocke Gehen mit den Fersen auf dem Boden. Die Dorsalflexion des linken Knöchels war im Vergleich zum rechten Knöchel um 5 Grad eingeschränkt und sein unteres Sprunggelenk war steif. Alle Widerstandstests waren in Ordnung, doch der Test der neuralen Dynamik ergab eine Einschränkung der Wade (Straight Leg Raise und Slump Test). Sein Musculus soleus war beim Abtasten druckschmerzhaft. Seine Schuhe waren an der Außenseite abgetragen und das Laufen auf dem Laufband zeigte eine deutliche Pronation (Abflachung) des linken Fußes.

2 ursächliche Faktoren lagen diesem periodisch wiederkehrenden Zustand zugrunde:

  • ein biomechanisches Problem, das auf ein steifes unteres Sprunggelenk zurückzuführen war, wodurch es zu einer exzessiven Pronation und einer Verkürzung des Musculus soleus kam
  • eine schlechte Vorbereitung und eine schlechte Nachbereitung nach den Trainingseinheiten. Beide Faktoren mussten bei der Lösung des Problems miteinbezogen werden
  • Die Behandlung konzentrierte sich zunächst auf den Musculus soleus, der mit einer Weichteilmassage und Ultraschall behandelt wurde, sowie auf die Durchführung eines Dehn- und Stärkungsprogramms. Außerdem wurden biomechanische Defekte angegangen und verbessert, indem die Länge der Muskeln und des Nervengewebes verbessert, das untere Sprunggelenk mobilisiert und befristet Einlagen verordnet wurden, um einer Überpronation vorzubeugen. Schließlich wurde dem Sportler ein umfassendes tägliches Dehnungsprogramm verordnet und er wurde angewiesen, sich vor den Trainingseinheiten richtig aufzuwärmen und anschließend richtig abzuwärmen.

    Mit der 3. Behandlung waren die Weichteilprobleme bis auf eine verbleibende Wadensteifheit, die jedoch ohne eine Beteiligung der Nerven einherging, gelöst. Die Dorsalflexion des linken Fußes entsprach der des rechten. Der Sportler konnte wieder seine vor der Verletzung zurückgelegten Kilometer pro Woche laufen und absolvierte weiter sein tägliches Dehnprogramm zu Hause.

    Diese Fallstudie ist ein Beispiel für eine Überanstrengungsverletzung, verursacht durch eine falsche Biomechanik und eine schlechte Vorbereitung, die einen gegenteiligen Effekt auf die lokalen Weichteilstrukturen haben können.
    Peter Pope

    Fallstudie 4: Der Knöchel einer Halbmarathonläuferin

    Eine 32-jährige Läuferin suchte das Center für Sportverletzungen auf und klagte über ein dumpfes Schmerzgefühl im lateralen Bereich des linken Knöchels. Sie berichtete darüber hinaus von einem nicht ganz so schlimmen Schmerz in der Mitte desselben Knöchels. Beides beeinträchtigte sowohl ihre Besuche im Fitnessstudio als auch ihr Training für einen Halbmarathon.

    Bei der weiteren Befragung stellte sich heraus, dass sie vor 3 Monaten auf dem Weg zur Arbeit auf einer Treppe in ihrer herunterhängenden Jacke hängengeblieben war. Sie berichtete von einer exzessiven Plantarflexion mit einer leichten Inversion während des Stolperns, die zu merkbaren Schmerzen im lateralen Bereich des linken Knöchels geführt hatte. Der Knöchel schwoll nicht unmittelbar darauf an, wurde jedoch zum Nachmittag hin merklich dicker. Sie versuchte, den Knöchel während der Arbeit zu kühlen und wandte sich am nächsten Tag an die örtliche Unfallambulanz, wo ihr ein Druckverband angelegt wurde.
     

    Sie stellte für 2 Wochen ihr  Training und das Laufen ein und nahm dann innerhalb von 3 Wochen allmählich ihr volles Trainingsprogramm wieder auf. Seit der Verletzung war es zu keinen weiteren traumatischen Vorkommnissen gekommen, doch die Sportlerin war besorgt, weil die Außenseite des unteren Beins noch immer schmerzte und hin und wieder anschwoll.

    Als sie in unser Krankenhaus kam, war der Bewegungsradius im linken oberen Sprunggelenk eingeschränkt. Daraus ergab sich eine andauernde mediotarsale Pronation, die durch die Abflachung des Längsgewölbes während der Stützphase und des Gangzyklus‘ sichtbar wurde. Beim Einbeinstand auf dem linken Bein machten sich ein schlechtes Gleichgewicht und das Gefühl von Unsicherheit bemerkbar. Inversions- und Plantarflexionsbewegungen waren endgradig schmerzhaft. Das Abtasten der lateralen Bänder des linken Knöchels ergab jedoch keine signifikante Druckschmerzhaftigkeit, obwohl im Bereich des vorderen Außenbandes des Sprunggelenks (ATFL) noch immer eine Schwellung vorlag. Die passive Bewegung des unteren Wadenbeins nach hinten stellte sich als hypomobil (steif) heraus. Wurde diese mit einer Inversion kombiniert, verschwanden die Schmerzen am Ende des Bewegungsradius‘.

    Aufgrund der Untersuchung wurde die Hypothese aufgestellt, dass das untere Tibiofibulargelenk (Sprunggelenk) die Ursache für die Symptome war, da die Schmerzen beim Abtasten der lateralen Bänder nicht auftraten. Klinisch wird diese Diagnose unterstützt, weil man davon ausgehen kann, dass ein Abtasten bei einem lateralen Bänderschaden schmerzhaft sein dürfte und ein nach hinten Gleiten des Wadenbeins die ATFL dehnen und die Symptome weiter verschlimmern würde. Dass die Schmerzen verschwanden, wenn das Wadenbein nach hinten glitt, ist als überzeugender Beweis für die Beteiligung des unteren Tibiofibulargelenks an dieser schmerzhaften Dysfunktion anzusehen.

    Die Patientin wurde mit einer Mobilisation des unteren Tibiofibulargelenks behandelt und es wurde ihr gezeigt, wie sie das Wadenbein in einer hinteren Position fixieren kann. Als sie 2 Tage später wiederkam, waren die Schmerzen um 90 % zurückgegangen und sie war 10 km gelaufen, um es auszutesten.

    Ein erneuter Test des unteren Tibiofibulargelnks zeigte ein normales Gelenkspiel und einen normalen Bewegungsradius. Inversions- und Plantarflexionsbewegungen waren im gesamten Bewegungsradius möglich und schmerzfrei. Ein propriozeptiver Gleichgewichtstest auf dem linken Bein entsprach dem des rechten Beins und das Laufen auf dem Laufband bestätigte die volle funktionale Genesung.

    Diese Fallstudie zeigt die Wichtigkeit einer gründlichen Untersuchung bei einer angeblich klassischen Verletzung, da es sich bei dem Verletzungsmechanismus dieser Patientin angeblich um einen Außenbandschaden des Sprunggelenks handelte. Eine anteroinferiore Subluxation des distalen Endes des Wadenbeins mit einer begleitenden Weichteilverletzung, wie sie auch durch das Abtasten bestätigt wurde, erwies sich jedoch als die richtige Diagnose. Die Behandlung zur Korrektur dieses positionellen Defekts ermöglichte der Patientin eine schmerzfreie Rückkehr zum Halbmarathon. 

    Grahame Milne

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