Meine Füße lassen mich nicht mehr im Stich

Was hilft gegen Fersenschmerz

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Oft ist die Plantare Fasciitis Grund für Fersenschmerz. Woher kommt sie und was kann ich tun?

Plantare Fasciitis - Fersenschmerz - ist eine häufige Erkrankung bei Läufern. Sie kann Sportler und Sportlerinnen aller Disziplinen treffen. Erfahren Sie mehr darüber, wie Sie diese Erkrankung erkennen und vermeiden können. So können Sie sich den Weg zum Physiotherapeuten ersparen und gelassen weitertrainieren!

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Plantare Fasciitis ist die Folge von übermäßiger Beanspruchung und macht rund 10 % der Laufverletzungen aus.(1) Eine kurze Darstellung der Anatomie des Fußes und der Biomechanik des Laufens macht deutlich, warum dieses Bindegewebe so wichtig ist. Der Fuß hat eine faszinierende Architektur. Sie verleiht ihm die ausreichende Flexibilität, um Änderungen in der Laufoberfläche und Geschwindigkeit kompensieren zu können, gibt ihm gleichzeitig aber auch genügend Festigkeit, um das Körpergewicht zu tragen und den Vortrieb zu erzeugen.

Abb. 1: Die Lage von Plantarfaszie, Fersenbein und Achillessehne

Hierbei spielt die Plantarfaszie eine wesentliche Rolle. Sie befindet sich unter dem Fuß, d. h. an der Fußsohle, und erstreckt sich vom Fersenbein (Calcaneus) bis zu den Zehen. Durch dieses Band wird das Fußlängsgewölbe angespannt, wenn Ihr Fuß den Boden berührt. Die Sehne des zweiköpfigen Wadenmuskels (Musculus gastrocnemius) und des Schollenmuskels (Musculus soleus), die so genannte Achillessehne, erstreckt sich bis ins Fersenbein, kurz oberhalb der Plantarfaszie.

Abb. 2: Durch das Zusammenspiel von Fußgerüst und Windenmechanismus hebt sich das Fußgewölbe und der Fuß erhält mehr Stabilität

Die Plantarfaszie besteht aus Kollagenfasern, die ein breites, dichtes, wenig elastisches Gewebeband bilden. Tritt an einem Ende eine Spannung auf, so wird diese sofort zum anderen Ende weitergeleitet. Das ist der so genannte „Winden-Mechanismus“. Bei einer Ausdehnung der Zehen spannt sich die Plantarfaszie und zieht das Fersenbein zu den Zehen hin. Das Fußgerüst verkürzt sich, und infolgedessen hebt sich das Fußgewölbe. Die Stellung der Fußgelenke ist starrer und stabiler (siehe Abb. 2). Dieses Zusammenspiel von Fußgerüst und Winden-Mechanismus sorgt für die Stabilität des Fußes während der Standphase beim Gehen und Laufen.(2)

 

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Die Standphase des Gehens beginnt, wenn der Fuß den Boden berührt. Bei submaximalem Laufen beginnt die Standphase mit dem Aufsetzen der Ferse.(2) Danach geht der Fuß in die Flachfußposition über, die als mittlere Standphase bezeichnet wird. Sie hat eine hauptsächlich stoßabsorbierende Funktion und soll eine Anpassung an den Boden gewährleisten. Beim Bodenkontakt setzt der Fuß mit der seitlichen Ferse in supinierter Stellung auf, geht jedoch gleich in eine pronierte Fußstellung über, wenn der Unterschenkel oder das Schienbein sich über den Fuß nach vorne neigt. Die Pronation ermöglicht eine erhöhte Mobilität der Fußmuskeln. Dadurch kann der Fuß unebenes Gelände ausgleichen und die Bodenreaktionskräfte bis zum 2,2-fachen des Körpergewichts absorbieren.(3) Bei normaler Pronation, d. h. bei gerade gestreckten Zehen und abgesenktem Fußgewölbe, befindet sich die Plantarfaszie in neutraler Position. Die maximale Pronation findet statt, wenn das Schienbein sich über den Fuß hinweg bewegt, wodurch sich der Körperschwerpunkt vor die Basis schiebt. Dies kennzeichnet das Ende der mittleren Standphase und der Absorptionsphase.(3) Die Abstoßphase beginnt, wenn das kontralaterale Schwungbein nach vorne geht und durch eine Auswärtsdrehung über das Becken ein Drehmoment auf das Standbein ausgeübt wird. Sobald das Schienbein des Standbeins eine Auswärtsdrehung macht, supiniert der Mittelfuß und die Fersen heben sich vom Boden ab. Der Fuß verbleibt während der restlichen Standphase in einer supinierten Stellung. In der Supinationsstellung bilden die Gelenke des Mittelfußes eine starre Struktur, die das Fußgewölbe hebt und für die nötige Stabilität zum Abstoßen des Fußes und für den Vortrieb sorgt.

Abb. 3: Fersenkontaktphase, mittlere Standphase und Abstoßphase beim Laufen

Sobald sich die Fersen heben, setzt die Kontraktion von Gastrocnemius- und Soleusmuskel der Wade ein. Als Folge hiervon geht die Ferse nach oben, und die Zehen zeigen nach unten. Das Schienbein schiebt sich über den Fuß, und das Standbein streckt sich, während der Vorderfuß auf dem Boden bleibt. Durch die daraus resultierende volle Streckung der Zehen wird die Plantarfaszie gedehnt und der Winden-Mechanismus aktiviert.

Bei der Anspannung der Plantarfaszie, dem Anheben des Fußgewölbes und der Supinationsstellung des Fußes stößt sich der Fuß vom Boden ab und schiebt das Bein vorwärts. Die Biegsamkeit des Fußes beim Fersenkontakt wirkt schon schwingungsdämpfend. Doch erst die Stabilität des Fußes beim Abstoßen versetzt ihn in die Lage, beim Laufen die Bodenreaktionskräfte bis zum 2,8-fachen des Körpergewichts aufzufangen.(3) (Lesen Sie auch: Die Fehlstellungen der Füße)

  

Ursachen für plantare Fasciitis

Dass die Plantarfaszie bei jedem unserer Schritte eine wichtige Rolle spielt, dürfte deutlich geworden sein. Bei vermehrter Belastung der Plantarfaszie kann es am Ansatz der Faszie, der Ferse, zu Mikrorissen kommen, die zu einer Entzündung und Schmerzen in diesem Bereich führen. Wird ständig Zug auf die Ansatzstelle der Faszie ausgeübt, kann sich ein Fersensporn bilden. Der Fersensporn selbst macht jedoch keine Beschwerden. Die Schmerzen gehen vielmehr von den gerissenen und entzündeten Faszienfasern im Bereich des Sporns aus.(4)

Abb. 4: Darstellung der Pronation und Supination des rechten Fußes

Man nimmt an, dass anatomische, biomechanische sowie Umweltfaktoren zur Bildung von plantarer Fasciitis beitragen.(5) Auch anatomische Abweichungen, z. B. unterschiedliche Beinlänge, Plattfuß, hohes Fußgewölbe und lockere Bänder, können die Faszien belasten. Forscher in New Orleans, Louisiana, kamen nach der Untersuchung von 91 Läufern jedoch zu dem Ergebnis, dass diese Abweichungen keine zuverlässigen Aussagen darüber zulassen, ob eine Person bereits an plantarer Fasciitis erkrankt war oder ob sich die Krankheitssymptome noch entwickeln würden.
Biomechaniker sehen die Ursache in einer mangelnden Kontrolle des Rückfußes. Durch eine Überpronation während der mittleren Standphase der Bewegung kommt es zu einer erhöhten Beanspruchung der Plantarfaszie. Eine Überpronation kann die Folge von anatomischen Abweichungen, Übergewicht, zu schwacher Fußmuskulatur oder geringer Kraft und Elastizität der Wadenmuskeln sein.

Da die Bodenreaktionskräfte infolge verspannter Wadenmuskeln nur eingeschränkt absorbiert werden können und das Bein aufgrund des schwachen Plantarflexors nicht richtig nach vorne bewegt werden kann, wird dies durch eine Überpronation kompensiert. Das erhöht die Belastung der Plantarfaszie. Fachpersonal, das in der Anwendung des „Brody Navicular Drop Test“ geschult ist, kann feststellen, ob eine Pronation anatomisch oder funktionell bedingt ist. Bei diesem im Sitzen wie auch im Stehen durchgeführten Test wird der Abstand zwischen dem Kahnbein (an der Oberseite des Mittelfußes) und dem Boden gemessen. Der Rückfuß bleibt dabei in neutraler Stellung.

 

Der Schuh muss sitzen!

Physiotherapeuten in Florida berichteten von einem Fall, bei dem ein erfahrener Triathlet nach der Teilnahme an einem Halb-Ironman-Triathlon, der auf nasser Laufstrecke ausgetragen wurde, eine plantare Fasciitis entwickelte.(7) Der 40-jährige Sportler benutzte bei seinen Laufschuhen schon seit mehr als 2 Jahren dieselbe Marke und dasselbe Modell und ersetzte sie nach einer gewissen Laufleistung. Der Sportler war die gleiche Strecke bereits ohne Probleme gelaufen. Eine Prüfung seines Trainingsplans vor dem Wettkampf zeigte, dass er sein Training angemessen gesteigert, jedoch zusätzlich Hügelläufe eingebaut hatte.

Der Sportler zeigte die klassischen Symptome von plantarer Fasciitis. Er hatte frühmorgens nach dem Aufstehen oder nach längerem Sitzen starke Fersenschmerzen. In den meisten Fällen lässt der Schmerz nach, wenn der Betroffene einige Schritte gegangen ist oder entsprechende Übungen macht. Dann wird die Faszie warm und dehnt sich. Darüber hinaus ist auf der Ferse oft eine weiche Masse zu ertasten.

Eine Untersuchung ergab eine leichte anatomische Pronation, einen schwachen Gastrocnemius- und Soleusmuskel sowie einen verminderten Bewegungsspielraum im Fußgelenk des betreffenden Beins. Die Untersuchung seiner  Sportschuhe zeigte, dass der äußere Schuhbereich leicht nach innen geneigt war. Infolge der Pronation wird hier beim Laufen ständig Kraft ausgeübt. Die Untersuchung der Laufschuhe ergab einen sichtbaren Konstruktionsfehler an der Rückseite, der Fersenkappe. Dies verursachte eine übermäßig starke Einwärtsdrehung des betroffenen Fußes.

Eine plantare Fasciitis kann vielerlei Ursachen haben. Bei dem betreffenden Sportler, der in seiner bisherigen sportlichen Laufbahn von Verletzungen verschont geblieben war, waren folgende 3 Faktoren ursächlich für die Erkrankung: das zusätzliche Hügeltraining, eine nasse Laufstrecke und ein fehlerhafter Schuh. Die Autoren der Untersuchung waren der Ansicht, dass aufgrund der anatomischen Pronation eine Prädisposition des Sportlers für eine plantare Fasciitis vorlag. Der fehlerhafte Laufschuh bei der schon gereizten Plantarfaszie hatte dann das Fass zum Überlaufen gebracht.

Was ist wichtig beim Laufschuh

Die falsche Beschaffenheit Ihrer Laufschuhe kann das Risiko für eine plantare Fasciitis erhöhen. Sie sollten daher folgende Bedingungen überprüfen:(7)

- ob der Schuh fest verklebt ist. Ziehen Sie am Oberschuh, die Sohle darf sich dabei nicht lösen.

- ob der Oberschuh gerade mit der Sohle verklebt ist. Wenn Sie den Schuh auf eine flache Oberfläche legen, sollte eine durch die Mitte der Fersenkappe laufende Linie lotrecht zur Oberfläche verlaufen.

- ob die Sohle waagerecht ist. Stellen Sie den Schuh auf eine flache Oberfläche, so dass er von Ihnen wegzeigt. Messen Sie an beiden Seiten des Schuhs den Abstand zwischen Oberfläche und oberem Ende der Laufsohle. Der Abstand sollte auf beiden Seiten gleich groß sein.

- ob die Stabilität des Schuhs gut ist. Bewegen Sie dazu den Schuh gleichmäßig zu beiden Seiten.

- ob das Luft- oder Gelkissen gleichmäßig erhöht ist. Stellen Sie den Schuh dazu auf eine ebene Fläche, und drücken Sie die Außenseiten herunter. Das Kissen darf dabei nicht platzen.

 

Die American Academy of Podiatric Sports Medicine empfiehlt zudem die Durchführung folgender Tests, mit denen Sie überprüfen, ob der Schuh über eine gute Bewegungskontrolle verfügt, die im Falle einer Überpronation mehr Stabilität verleiht:

- Verdrehen Sie den Mittelfußbereich, um zu sehen, ob er fest bleibt.

- Erfassen Sie die Fersenkappe kurz oberhalb der Sohle. Drücken Sie darauf, und prüfen Sie, ob sie fest ist.

- Biegen Sie den vorderen Schuhbereich nach oben. Der Schuh darf sich nur im Bereich der Zehen, nicht aber in dem des Mittelfußes verbiegen lassen.

- Kaufen Sie sich nach 550–900 km neue Laufschuhe.

 

Die richtige Therapie wählen

Die Ursache von plantarer Fasciitis zu ermitteln ist fast so illusorisch, wie die richtige Therapie zu finden. Ohne Behandlung verschwinden die Symptome in der Regel nach 6–18 Monaten von selbst.(8) Es gibt jedoch viele konservative Therapiemöglichkeiten für diese Verletzung. Wissenschaftler des Chiropractic College der University of Bridgeport im kanadischen Calgary nahmen eine umfassende Auswertung der von 1980 bis März 2005 veröffentlichten Literatur über die Behandlung von plantarer Fasciitis vor. Sie kamen zu dem Schluss, dass aufgrund zahlreicher methodischer Mängel keine der 15 randomisierten kontrollierten Studien überzeugend darlegen konnte, welche konservative Therapie bei plantarer Fasciitis am besten geeignet sei!(9)

Der Rehabilitationsprozess lässt sich in eine akute Phase, sowie in eine Heilungs- und eine Managementphase unterteilen:(10)

In der Akutphase geht es vorrangig darum, die Entzündung in den Griff zu bekommen und die Schmerzen zu lindern. Ärzte empfehlen die Einnahme von rezeptfrei erhältlichen, nichtsteroidalen Antiphlogistika, z. B. Ibuprofen. Wirksam sind auch Eismassagen. Hierzu frieren Sie eine Wasserflasche (Plastikflasche!) ein und rollen Ihren Fuß mit der schmerzhaften Stelle über die Flaschenoberseite. Machen Sie dies etwa 7–10 Minuten lang oder so lange bis die Ferse beginnt taub zu werden. Wiederholen Sie diesen Vorgang 3-mal täglich oder nach Bedarf.(11)

In dieser Phase hilft auch die Kompression durch einen Tape-Verband. Obwohl diese Verfahrensweise gängige Praxis ist, gibt es keine Studien, die ihre Wirksamkeit bestätigen oder widerlegen. Aktive Ruhe ist in dieser akuten Phase ganz entscheidend.(12) Die Sportler sollten prüfen, ob es Crosstraining-Alternativen gibt, mit denen sie ihren Fitnesslevel halten können, ohne die Faszie zu beanspruchen.

In der Heilungsphase des Rehabilitationsprozesses ist die Entlastung der Plantarfaszie das oberste Ziel.(11) Zur Entlastung und Unterstützung der Faszie werden orthopädische Schuheinlagen verordnet.

Die Überprüfung mehrerer Studien ergab Widersprüche und keine schlüssige Beweisführung. Gründe hierfür waren die Methodik der Studien, ein zu geringer Studienumfang und die fehlende Langzeitüberwachung. Aufgrund der Ergebnisse der Literaturauswertung würde ich eine nicht rezeptpflichtige Orthese empfehlen, es sei denn, es liegt eine erhebliche anatomische Abweichung vor. In diesem Fall lohnt sich die Investition in eine individuell angefertigte Orthese.

Manche Menschen verspüren schon Erleichterung, wenn sie ganz einfach die Schuhe wechseln. In einer vom Southwest Orthopaedic Institute aus Dallas, Texas, telefonisch durchgeführten Folgestudie wurden 100 Patienten 24–132 Monate nach ihrer Behandlung über das Behandlungsergebnis befragt. 14 % der Befragten gaben an, dass ihnen ein Wechsel der Schuhe am besten geholfen habe.
Nachtlagerungsschienen waren ebenfalls hilfreich, um die Plantarfaszie nach den Anstrengungen des Tages zu entlasten. Die typischen Fersenschmerzen morgens nach dem Aufstehen entstehen dadurch, dass die Faszie während des Schlafs verkürzt ist. Beim 1. Auftreten wird sie gedehnt, so dass das Gewebe, das während der Nacht verheilt ist, wieder reißt.(10) Ich muss allerdings nochmals betonen, dass die verwendeten Untersuchungsmethoden oder der geringe Umfang der ausgewerteten Studien keine zweifelsfreien Schlussfolgerungen zulassen. Ein möglicher Grund ist der, dass eine Compliance bei den Nachtschienen sehr schwierig ist. Nach der Durchsicht der Literatur komme ich persönlich zu dem Schluss, dass Nachtschienen bei konsequentem Tragen durchaus helfen können. Freiverkäufliche Modelle sind scheinbar ebenso effektiv wie individuell angefertigte. Im Hinblick auf die Compliance sollte man sich jedoch für die Schiene entscheiden, die einem am angenehmsten ist und die die Nachtruhe nicht stört.

Während der Managementphase werden die ursächlichen Faktoren ermittelt und die Behandlung wird in Angriff genommen. Auch hierbei kommt man nach der Auswertung der Studie zu keinem eindeutigen Ergebnis. In Fallstudien wurden gute Ergebnisse mit einem biomechanischen Behandlungsverfahren erzielt.(14) Die Lokalisierung des „schwachen Glieds“ und die Problembeseitigung durch Dehnung und Kräftigung scheinen erfolgreich zu sein.

Lässt sich die plantare Fasciitis mit konservativen Methoden nicht beheben, kann eine Steroidinjektion, eine extrakorporale Stoßwellentherapie oder ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein. Eine Steroidinjektion verhilft Sportlern zwar zu einer raschen Wiederaufnahme ihres regelmäßigen Trainings. Die Schmerzen werden allerdings nur vorübergehend gelindert, und es besteht ein erhöhtes Risiko für einen Riss der Plantarfaszie.(12)

Eine multizentrische Studie der Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic in Ontario ergab, dass die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Patienten mit plantarer Fasciitis, die auf andere konservative Behandlungsmethoden nicht angesprochen hatten, zu einer deutlichen Besserung führte. Es trat eine rasche Schmerzlinderung ein, und die Patienten konnten ihre normale Tätigkeit bald wieder aufnehmen.(15) Chirurgen der Palo Alto Medical Foundation in Kalifornien betreuten eine kleine Gruppe von Sportlern, bei denen eine endoskopische Fasziotomie vorgenommen wurde. Die meisten Patienten dieser Gruppe konnten ihre sportliche Aktivität innerhalb von 3 Monaten nach dem chirurgischen Eingriff wieder aufnehmen.(16)

 

Risikofaktoren minimieren

Das ist die beste Möglichkeit, eine plantare Fasciitis zu vermeiden. Halten Sie sich bei der Auswahl geeigneter und guter Laufschuhe an die oben genannten Empfehlungen. Achten Sie auf eine angemessene Trainingssteigerung und trainieren Sie in neuer Umgebung immer langsam. Sorgen Sie für kräftige und elastische Wadenmuskeln. Machen Sie die folgenden Übungen zum festen Bestandteil Ihres Trainingsprogramms:

Legen Sie den Fußknöchel auf Ihr Knie, und fassen Sie die Zehen am unteren Ende an. Ziehen Sie die Zehen in Richtung Schienbein, bis Sie am Fußgewölbe eine Dehnung spüren. Halten Sie diese Position 1 Minute, und wiederholen Sie die Übung noch 1- bis 2-mal.(17) Wenn Sie morgens gleich Schmerzen beim Gehen haben, sollten Sie diese Übung noch vor dem Aufstehen machen.

Dehnen Sie die Achillessehne, indem Sie sich im Ausfallschritt gegen eine Wand lehnen. Machen Sie die Dehnübung mit den Zehen gerade nach vorne gerichtet, dann nach außen sowie nach innen gerichtet. Halten Sie die Dehnung 1 Minute lang, und machen Sie 2–3 Wiederholungen.(4)

Schreiben Sie im Sitzen mit den Zehen das Alphabet in die Luft. Machen Sie diese Übungen 3-mal.

 

 
Quellenangaben

1. The American Journal of Sports Medicine, 1991, Bd. 19 (1), S. 66–71

2. Mayo Clinic Proceedings, 1994, Bd. 69 (5), S. 448–461

3. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America, 2005, Bd. 16 (3), S. 603–621

4. Journal of Athletic Training, 1992, Bd. 27 (1), S. 70–75

5. The American Journal of Sports Medicine, 1991, Bd. 19 (1), S. 66–71

6. Medicine & Science in Sports & Exercise, 1987, Bd. 19, S. 71–73

7. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2000, Bd. 30 (1), S. 21–28

8. Alternative Medicine Review, 2005, Bd. 10 (2), S. 83–93

9. JCCA, 2006, Bd. 50 (2), S. 118–133

10. Sports Medicine 1993, Bd. 15 (5), S. 344–352

11. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2002, Bd. 92 (9), S. 499–506

12. Sports Medicine 1990, Bd. 10 (5), S. 338–345

13. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 1994, Bd. 15 (3), S. 97–102

14. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2002, Bd. 92 (9), S. 499–506

15. Journal of Orthopaedic Research, 2006, Bd. 24 (2), S. 115–123

16. The Journal of Foot and Ankle Surgey, 2004, Bd. 25 (12), S. 882–889

17. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2003, Bd. 85-A (7), S. 1270–1277

 

Fachsprache

proniert – der Fuß ist in einer Pronationsstellung. Dabei kommt es zu einer Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk, Eversion des Rückfußes und Abduktion des Vorderfußes (s. Abb. 4)

extrakorporale Stoßwellentherapie – eine nicht-invasive Behandlungsmethode, bei der mithilfe eines Geräts Stoßwellen mit wenig oder viel Energie über die Haut in den betroffenen Bereich geleitet werden

supiniert – der Fuß ist in einer Supinationsstellung. Dabei kommt es zu einer Plantarflexion des oberen Sprunggelenks, Auswärtsdrehung des Rückfußes und Adduktion des Vorderfußes (s. Abb. 4)

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