Sportmedizin

Chronische Knieschmerzen

Chronische Knieschmerzen durch Patellaspitzensyndrom (patellar tendinosis), Ursachen, Behandlung
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Chronische Knieschmerzen? Ursache könnte das Patellaspitzensyndrom sein

Dieser Artikel berichtet über Informationen und den Forschungsstand zum Patellaspitzensyndrom, das zu chronischen Knieschmerzen führt..

Das Patellaspitzensyndrom (patellar tendinitis) ist die häufigste Knieerkrankung bei Leistungssportlern.(1) Besonders häufig tritt sie bei den sog. High-Impact-Sportarten wie Basketball und Volleyball auf, bei denen die Sportler plötzlichen oder konstanten Belastungen ausgesetzt sind (zum Beispiel auf der Stelle drehen, tiefe Kniebeugen und Sprints). Doch ob man nun Freizeitjogger oder Kontaktsportler ist, diese Erkrankung kann sich jeder zuziehen – leider viel zu häufig mit weit reichenden Folgen. Einer Studie zufolge musste nämlich über die Hälfte aller Sportler mit einem Patellaspitzensyndrom ihren Sport aufgeben.(15)

Abb. 1: Patellar tendinosis

Als Patellaspitzensyndrom bezeichnet man normalerweise eine chronische Entzündung der Sehne, die die Kniescheibe (Patella) mit dem Schienbein (Tibia) verbindet, und zwar genau am Knochen-Sehnen-Übergang der Kniescheibenspitze (siehe Abb. 1). Neueste Forschungen haben jedoch unser Bild von dieser Krankheit gründlich revidiert, was auch eine Änderung der Begrifflichkeit mit sich brachte: Die korrekte Bezeichnung dieses Krankheitsbildes lautet heute Patellar tendinosis.

Die Symptome dieser Erkrankung beginnen mit Schmerzen nach dem Training. Im fortgeschrittenen Stadium ist der Schmerz jedoch während der gesamten Belastung vorhanden. In extremen Fällen wird die Sehne dünner und reißt. Die Schmerzen können qualvolle Ausmaße annehmen und den Sportler so weit beeinträchtigen, dass er den Leistungssport ganz aufgeben muss.

Wer ist gefährdet und warum?

Ferretti(2) hat als Erster die Ursachen des Patellaspitzensyndroms beschrieben und sie in  intrinsische (personenbezogene) und extrinsische (umweltbezogene) Faktoren unterteilt.

 

Intrinsische Gründe sind:

- Geschlecht

- Alter

- Knieausrichtung

- Q-Winkel (der Winkel des Oberschenkelmuskels zwischen Hüfte und Knie)

- Lage der Kniescheibe

- Rotation der Beinknochen (Tibia und Femur)

- die Form und Stabilität des Knies insgesamt

 

Als extrinsische Ursachen gelten im Wesentlichen:

- die Art der sportlichen Tätigkeit (die Hauptübel sind Springen und konstante Belastung)

- die Bodenbeschaffenheit der Spielfläche (das größte Risiko besteht bei harten Böden, z.B. aus Beton)

 

Ferretti vertrat die Lehrmeinung, dass die extrinsischen Faktoren gravierender seien, da sie zu einer chronischen Überlastung der vorderen Oberschenkelmuskeln führen, was wiederum der Grund für die Entzündung und Verdünnung der Patellasehne ist.

In den 1990er-Jahren präsentierte ein Team britischer Wissenschaftler eine alternative Erklärung, nach der die Sehne aufgrund des bei der extremen Beugung des Knies (Flexion)(3) entstehenden spitzen Winkels von der Kniescheibe gequetscht wird, sodass letztendlich ein Impingement-Syndrom entsteht. Eine neuere Studie über den Bewegungsablauf bei der Knieflexion zeigte jedoch, dass keine Knickung und Quetschung der Sehne erfolgen.(4)

Neuere Untersuchungen machen weniger Umweltfaktoren als eher individuelle Dispositionen für diese Erkrankung verantwortlich. In einer amerikanischen Studie mit gesunden Leistungssportlern versuchten Witvrouw et al(1) anhand verschiedener Körpermesswerte eine Verbindung zwischen intrinsischen Risikofaktoren und dem Auftreten des Patellaspitzensyndroms zu ermitteln. Alle 138 Studienteilnehmer übten mit ähnlich hoher Intensität verschiede Sportarten auf Leistungssportniveau aus. 19 dieser Probanden entwickelten das Krankheitsbild des Patellaspitzensyndroms. Der einzig erkennbare gemeinsame Risikofaktor war eine verminderte Elastizität des Musculus quadriceps und des Musculus biceps femoris (hintere und vordere Oberschenkelmuskulatur). Ferrettis Annahme, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede gebe, konnte in dieser Studie hingegen nicht bestätigt werden. Diese Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass ein gutes Stretchingprogramm dem Risiko eines Patellaspitzensyndroms vorbeugen kann.

Eine neuere US-Studie, die den intrinsischen Faktoren eine große Bedeutung beimisst, bestätigt diese Ergebnisse. Diese Untersuchung ergab, dass Personen mit einer erhöhten Lateralverkippung bei der Knieflexion häufiger am Patellaspitzensyndrom erkranken(5). Folglich müsste ein gezieltes Programm zur Dehnung der vorderen Oberschenkelmuskulatur bei einer stärkeren Patellaverkippung (d.h., die Quadrizepssehne bewirkt eine verstärkte Spannung am Oberrand der Patella) zu einer Reduzierung der Sehnenspannung führen.

Und je größer der Q-Winkel ist, desto mehr Belastung ruht auf dem Knie, und desto größer wird das Risiko von Knieschmerzen und Patella tendinosis. Anhand des Q-Winkels lässt sich die Ausrichtung des Knies in Relation zum Winkel zwischen Oberschenkel und Unterschenkel beurteilen. Winkelabweichungen hängen in den meisten Fällen entweder mit einer Rotation im Hüftgelenk oder mit der Fußform im Stehen zusammen. Eine Person mit X-Beinen hat demzufolge einen großen Q-Winkel. Bei einem Plattfuß werden die Außenkanten der Fußsohlen hochgezogen und die Knie nach innen gedrückt. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei Athleten mit Patellasehnenproblemen häufig der Q-Winkel erhöht ist(6).

 

Behandlung

Die Physiotherapie kann zu einer Stabilisierung des Krankheitsbilds beitragen und eine Operation überflüssig machen8. Eine exzentrische Belastung der Sehne (der Schwerkraft entgegen), wie dies bei der Kniebeuge auf der Schräge erfolgt, zeigt offensichtlich gute Ergebnisse, obwohl unklar ist, warum. Jüngste Untersuchungen empfehlen die Rehabilitation nach einem speziellen Behandlungsprogramm.(8)

 

Einbeinige Kniebeuge auf der Schräge:

- Stellen Sie sich auf ein Schrägbrett (der optimale Winkel beträgt 25 Grad).

- Richten Sie die Füße nach vorne, und heben Sie einen Fuß hoch.

- Gehen Sie jetzt langsam und so weit Sie können von der aufrechten Position in die Kniebeuge. Machen Sie 2-mal täglich 3 Sätze mit 15 Wiederholungen.

- Für optimale Ergebnisse sollten Sie über den Schmerz hinaus trainieren und die Belastung schrittweise erhöhen, indem Sie in beiden Händen Gewichte halten.(8)

Abb. 2: Einbeinige Kniebeuge auf der Schräge

 

Wie rasch Sie Fortschritte machen, hängt in erster Linie von der Schwere des Patellaspitzensyndroms ab. Anfangs werden Sie möglicherweise nur auf beiden Beinen wieder in den Stand zurückkehren können, Ihr Ziel sollte jedoch sein, die gesamte Übung nur mit dem betroffenen Bein auszuführen.

 

Neueste Entwicklungen

Die interessanteste Entwicklung ist jedoch das Verfahren der Prolotherapie, die bei der Behandlung der Symptome ebenso erfolgreich sein soll wie ein operativer Eingriff.(9) Diese Aussage basiert auf Untersuchungen, denen zufolge es in den betroffenen Sehnen zu einer vermehrten Bildung neuer Blutgefäße kommt. Gleichzeitig wird das Wachstum der Nerven angeregt, und es ist ein hoher Anteil an Schmerzrezeptoren und Stimulatoren vorhanden.(10) Diese Blutgefäße werden in einem ultraschallgesteuerten Verfahren mithilfe eines sklerosierenden Mittels (Injektion einer irritierenden Substanz) zerstört, was zu einer Linderung der Schmerzen führt. Inwieweit die Symptome reduziert werden können, scheint davon abhängig zu sein, inwieweit sich das abnorme Wachstum der Blutgefäße unterbinden lässt.(11)

Die Wissenschaftler können noch nicht genau sagen, wodurch die Schmerzen beim Patellaspitzensyndrom ausgelöst werden, sicher ist jedoch, dass weder die Schmerzen noch die Schädigung des Kollagens auf eine Entzündung zurückzuführen sind.(13) Beim Patellaspitzensyndrom sind keine der üblicherweise an einer Entzündung beteiligten chemischen Substanzen oder Zellen vorhanden. Somit erscheint der Nutzen von Behandlungen mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sehr zweifelhaft.

In einem anderen Projekt zeigten Blutinjektionen bei Tierversuchen viel versprechende Erfolge im Hinblick auf eine Kräftigung der Sehne.(14) Eine Sehnenruptur heilt bekanntlich langsam, und aufgrund der schlechten Blutversorgung kommt es häufig zu einem Rezidiv. Bei dieser Studie ging es allerdings nur um eine kurzfristige Kräftigung. Doch sobald die Ergebnisse über das Stadium der Hypothese hinaus sind, könnten sie weit reichende Folgen für die Behandlung von Sehnenschädigungen oder Sehnenrupturen haben.

 

Chirurgischer Eingriff

Im Fall eines chirurgischen Eingriffs wird die entzündete Fettschicht um die Sehne entfernt; die sichtbaren abnormen Bereiche der Sehne werden herausgeschnitten und abnorme Blutgefäße verätzt. Abnormes Gewebe, das sich an der Kniescheibe am Ansatzpunkt der Sehne befindet, wird ebenfalls entfernt. Dies erfolgt entweder mit der Technik der offenen Operation oder mittels minimal invasiver Chirurgie (unter Lokal- oder Vollnarkose, wobei eine Vollnarkose üblich ist). Die Ergebnisse sind insgesamt zwar vergleichbar, Arthroskopiepatienten haben jedoch aufgrund des weniger invasiven Eingriffs sowohl im Hinblick auf den Heilungsprozess als auch im Hinblick auf die Wiederaufnahme der vollen sportlichen Aktivität einen zeitlichen Vorteil von durchschnittlich 4 Monaten.
 

Schlussfolgerung

Ein Patellaspitzensyndrom, das nicht unverzüglich behandelt wird, kann für den Sportbegeisterten zu einem großen Übel werden. Ob man betroffen ist oder nicht, kann möglicherweise schon durch eine einfache Untersuchung und bestimmte prophylaktische Dehn- und Physiotherapie-Übungen festgestellt werden. Zur Beurteilung des Nutzwerts anderer Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Prävention des Patellaspitzensyndroms, z.B. orthopädische Einlagen und Kniebandagen, sind dagegen weitere Untersuchungen erforderlich. Aus den risikoreichen Sportarten wird dieses Krankheitsbild sicher nie ganz verschwinden. Mithilfe von Prolotherapie und Eigenblutinjektion könnte sich die Anzahl der notwendigen operativen Eingriffe jedoch irgendwann erheblich reduzieren.

 

Quellenangaben:

1.E. Witvrouw, J. Bellemans,R. Lysens, C. Daniels, D. Cambier, Intrinsic Risk Factors for the Development of Patellar Tendinitis, American Journal of Sports Medicine 2001, Bd. 29 (2), S. 190-195

2. A. Ferretti, Epidemiology of Jumpers Knee, Sports Medicine, 1986, Bd. 3 (4), S. 289-295

3. D. P. Johnson, J. Wakely,I. Watt, Magnetic Resonance Imaging of Patellar Tendinitis, Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 1996, Bd. 78 (6), S. 452-457

4. M.R. Schmid, J Hodle, P. Cathrein, S. Duewell, H.A. Jacob, J. Romero, Is Impingement the Cause of Jumper’s Knee, American Journal of Sports Medicine, 2002, Bd. 30 (3), S. 388-395

5. T. F. Tyler, E. B. Hershman,S. T. Nicholas,M. P. McHugh, Evidence of Abnormal AP Patellar Tilt in Patients with Patellar Tendinitis with use of a New Radiographic Measurement, American Journal of Sports Medicine, 2002, Bd. 30 (3), S. 396-401

6. M.P. Bailey, F.T. Maillerdet, N. Messenger, Kinematics of Cycling in relation to Anterior Knee Pain and Patellar Tendinitis, Journal of Sports Sciences, 2003, Bd. 21 (8), S. 659-657

7. D.R. Kuhn, T.R. Yochum, A.R. Cheng, S.S. Rogers, Immediate Changes in Quadriceps Femoris Angle After Insertion of Orthotic Devices, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2002, Bd. 25 (7), S. 465-470

8. M.A. Young, J.L. Cash, C.R. Purdam, Z.S. Kiss, H. Alfredson, Eccentric Decline Squat Protocol for Patellar Tendinitis in Volleyball Players, British Journal of Sports Medicine, 2005, Bd. 39 (2), S. 102-105

9. H. Alfredson, L. Ohlberg, Neovascularization in Chronic Patellar Tendonosis. Promising Results After Sclerosing Neovessels Outside Tendon, Challenges Need For Surgery, Knee Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2005, Bd. 13 (2), S. 74-80

10. H. Alfredson, S. Forsgren, K. Thorsen, R. Lorentzon, Tendon Tissue Demonstrated high Amounts of Free Glutamate and Glutamate NMDAR-1 Receptors but no Signs of Inflammation in Jumper’s Knee, Journal of Orthopaedic Research, 2001, Bd. 19 (5), S. 881-886

11. H. Alfredson, L. Ohlberg, Neovascularization in Chronic Patellar Tendonosis. Promising Results After Sclerosing Neovessels Outside Tendon, Challenges Need For Surgery, Knee Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2005, Bd. 13 (2), S. 74-80

12. H.C. Koen, J.J. Roeland et al, Patellar Tendinopathy in Athletes; Current Diagnostic and Therapeutic Recommendations, Sports Medicine, 2005, Bd. 35 (1), S. 71-87

13. K.M. Khan, J.L. Cook, F. Bonar, P. Harcourt, M. Astrom, Histopathology of Common Tendinopathies. Update and Implications for Clinical Management, Sports Medicine, 1999, Bd. 27 (6), S. 393-408

14. M.A. Taylor, T.L. Normal, N.B. Clovis, J.D. Blake, Response of Rabbit Patella Tendon After Autologous Blood Injection, Medicine & Science in Sports & Exercise, 2002, Bd. 34 (1), S. 70-73

15. Kettanen, M. Kvist, E. Alnen, U.M. Kujala, Long term Prognosis for Jumpers Knee in Male Athletes. A Prospective Follow-up, American Journal of Sports Medicine, 2002, Bd. 30 (5), S. 689-692

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